U ponedjeljak sam objavio studiju o lako dostupnom buprenorfinskom programu. Pri kraju tog članka, potakao sam pitanje tenzije između tretmana koji podrazumijeva smanjenje štete i tretmana koji facilitira oporavak, te sam podijelio citat ljekara iz službe hitne pomoći koji propituje naučnu opravdanost za davanje buprenorfina u odjelima hitne pomoći, kao i njegovu efikasnost u facilitiranju „trezvenosti“.
Dodao sam sljedeće:
Pretpostavljam da bi skoro svi koji se zalažu za ove projekte odgovorili da im cilj nije „trezvenost“.
Ovo je momenat gdje jasnoća ciljeva intervencija postaje naročito značajna. Ako se možemo složiti da je ovisnost hronična bolest koja se može liječiti, čini se značajno da jasnije kategoriziramo intervencije kao tretmane za bolesti ovisnosti ili kao palijativnu njegu.
Ako javno govorimo o intervenciji kao tretmanu ali se na akademskom nivou odnosimo prema njoj kao palijativnoj njezi, javnost, osobe sa problemom ovisnosti i osobe koje brinu o njima vjerovatno će se osjećati prevareno. To također ima efekat izbjegavanja teških razgovora o alokaciji sredstava i razvoju kapaciteta. Na primjer, da li je ovih $6,000,000 alocirano za palijativnu njegu ili tretman ovisnosti? Jer ne može biti za oboje.
Prilično brzo sam požalio zbog ovog kategorijalnog odvajanja u posljednjoj rečenici ali nisam uspio da apdejtujem post. Jednostavno nisam bio uvjeren da je bilo tačno. Naravno, ta rečenica je dovedena u pitanje, što je pošteno. (Međutim, neke reakcije su ove komentare kategorisale kao anti-palijativne i anti-buprenorfin, što je netačno.)
Šta je palijativna njega?
Američka Nacionalna bibilioteka medicine definiše palijativnu njegu kao:
Cilj palijativne njege je pomoći osobama sa ozbiljnim bolestima da se osjećaju bolje. Prevenira ili tretira simptome i neželjene efekte bolesti i tretmana. Palijativna njega također tretira emocionalne, socijalne, praktične i duhovne probleme koje bolest može donijeti. Kada se osoba osjeća bolje u ovim oblastima, poboljšava im se kvalitet života.
Palijativna njega može biti uključena u isto vrijeme kad i tretman namijenjen da (iz)liječi bolest. Palijativna njega se može pružati kada je bolest dijagnosticirana, tokom tretmana, tokom praćenja, i na kraju života.
Za ovaj razgovor, ključni elementi su:
- da prevenira ili tretira simptome, te
- da može biti pružena u isto vrijeme kao i tretmani za liječenje
Obratite pažnju da se spominje da može biti pružena u isto vrijeme kao i tretmani liječenja. Ovo uspostavlja razliku između palijativnih i tretmana liječenja.
Palijativni vs. Tretman ovisnosti. Da li su to dvije odvojene kategorije?
Napisao sam to bez dubokog razmatranja ili ubjeđenja o formulisanju na ovakav način, ali ostavio sam utisak da dva pristupa izgledaju poput Venovog dijagrama ispod.
Neke negativne reakcije koje sam dobio možda ostavljaju utisak da je visok nivo preklapanja između ova dva pristupa. Oni možda vide taj odnos više kao na slici ispod.
Ja pretpostavljam da je istina možda više kao na narednoj slici.
Da li je (ubaci intervenciju) tretman ovisnosti, palijativna njega, ili oboje?
Nisam stručnjak za palijativnu njegu, ali pretpostavljam da odgovor na to pitanje leži u namjerama i očekivanjima pružaoca usluga.
Ako su cilj i očekivanje pružaoca usluga da intervencija vodi ka remisiji/opravku, onda je to tretman ovisnosti.
Ako su cilj i očekivanje pružaoca usluga da će intervencija smanjiti simptome ili patnju povezanu sa problemom ovisnosti (ali neće voditi ka remisiji/oporavku), onda je to palijativna njega.
Proveo sam neko vrijeme čitajući o palijativnoj njezi i pronašao sam informacije o istovremenom palijativnom i kurativnom tretmanu, ali nisam pronašao da je određen tretman i jedno i drugo.
Pa… kako bih mogao zamisliti da je intervencija oboje? Mogao bih zamisliti, na osnovu izbora pacijenta, pružanje tretmana u onoj mjeri ili intenzitetu za koji se očekuje da smanji simptome/patnju (na primjer upotrebe opijata) ali se ne očekuje da vodi ka remisiji/opravku. Međutim, očekuje se da će ova intervencija angažirati pacijenta ka mjeri/intenzitetu za koji se može očekivati da vodi ka oporavku/remisiji.
Zašto je važno koja je vrsta njege u pitanju?
U izvornom članku (i iznad) naveo sam:
Ako javno govorimo o intervenciji kao tretmanu ali se na akademskom nivou odnosimo prema njoj kao palijativnoj njezi, javnost, osobe sa problemom ovisnosti i osobe koje brinu o njima vjerovatno će se osjećati prevareno. To također ima efekat i izbjegavanja teških razgovora o alokaciji sredstava i razvoju kapaciteta. Na primjer, da li je ovih $6,000,000 alocirano za palijativnu njegu ili tretman ovisnosti?
Kako kategoriziramo intervenciju tako je razumijemo, evaluiramo i komuniciramo o njoj. To će, sa druge strane, odrediti kako će je drugi razumjeti, evaluirati i komunicirati o njoj.
Ako kategoriziramo intervenciju kao tretman ovisnosti, biće (i trebala bi biti) evaluirana na osnovu njene učinkovitosti u pomaganju klijentima da postignu oporavak/remisiju. Ako ne pomaže osobama da postignu oporavak/remisiju, onda je neuspješna.
Ako je intervencija pružena sa mjerom i intenzitetom za koji se razumno može očekivati da smanji simptome (npr. upotrebe opijata) i ako nije praćena obavezom da se kljient angažira u onoj mjeri i intenzitetu koji može facilitirati remisiju/oporavak, onda je palijativna.
Ako je kategoriziramo kao oboje, onda bi trebala biti evaluirana na osnovu efikasnosti u uključivanju pacijenata u tretmane za ovisnost, uz adekvatne mjere i intenzitet za postizanje oporavka/remisije.
Intervencije koje mi nazivamo tretmanom i njihovi ishodi će oblikovati kako porodice, osobe u problemu ovisnosti, kreatori politika, profesionalni pomagači, zaposleni, sprovodioci zakona, stanodavci, svećenstvo, i drugi razmišljaju o ovisnosti, tretmanu i oporavku.
Potrebna je jasnoća da bi se izbjegle sljedeće zamke koje su nanijele štetu osobama u problemu ovisnosti:
- Predstavljanje intervencije kreatorima politika, pomagačima, javnosti, porodicama i osobama koje su u problemu ovisnosti na jedan način, a mjerenje na drugi način. To posljedično vodi ka gubitku povjerenja i doprinosi stigmatizaciji osoba koje su u oporavku.
- Mijenjanje glavnih željenih ciljeva kada su ishodi razočaravajući
- Zbunjenost vezano za vrste servisa koje jesu ili nisu dostupne za osobe sa problemom ovisnosti. Ova konfuzija može poticati ideju o tome da je ovisnost stanje koje se ne može liječiti ili da osobe koje su ovisne ne žele oporavak.
- „meka netrpeljivost niskih očekivanja“ o kojoj smo prije diskutovali
Ovo je također vrijeme gdje destabilizirane ideje o oporavku sa nejasnim konceptualnim granicama mogu stvoriti konfuziju koja može (nehotice) pojačati ove probleme.
UPDATE: Ništa od ovoga ne bi trebalo biti interpretirano kao osuđivanje „low threshold“ programa, niti predlaganje ukidanja servisa za osobe koje nastavljaju sa konzumacijom ili sugerisanje da nema potrebe za palijativnim uslugama. (Zbog overdose krize, potreba za tim servisima je jasnija nego ikad prije).
Dodaću da je detoks opisan kao palijativan u TIP 19, Detoksifikacija od alkohola i drugih droga, zato što ne tretira poremećaj.
Detoksifikacija je set intervencija koje za cilj imaju rješavanje akutne intoksikacije i apstinencijskog sindroma. Detoksifikacija pod nadzorom može prevenirati potencijalne životno ugrožavajuće komplikacije koje se mogu pojaviti ako se pacijent ne tretira. U isto vrijeme, detoksifikacija je oblik palijativne njege (reducira intenzitet poremećaja) za one koji žele da apstiniraju ili koji moraju pristati na obaveznu apstinenciju kao rezultat hospitalizacije ili zakonske mjere. Konačno, za neke pacijente ona predstavlja prvi kontakt sa sistemom tretmana i prvi korak ka oporavku. Tretman/rehabilitacija, sa druge strane, uključuje mrežu kontinuiranih terapijskih servisa kojima je krajnja namjera da promovišu oporavak za pacijente koji zloupotrebljavaju droge.
Moja namjera je da skrenem pažnju i pozovem na jasnoću o ciljevima određene intervencije, kako bi mogli da je razumijemo, evaluiramo i razgovaramo o njoj.
Na primjer, ako detoksifikaciju nazivamo tretmanom i evaluiramo je kako tretman, to će biti propust. Eliminacija detoksa će se činiti razumna unutar ovih okvira. Dok je detoks palijativan, on je potreban alat za mnoge okolnosti i sigurno uključivanje u druge intervencije.
Dodaću da bi jasnoća o ciljevima i definicijama mogla također adresirati nedostatke bolničkih i rezidencijalnih programa čija intervencija nije provedena u onoj mjeri, intenzitetu i trajanju od koje se može očekivati da facilitira oporavak.