Godine 2005., zabrinut zbog nedostatka izbora u tretiranju zavisnosti u Škotskoj i slušajući frustracije pacijenata i porodica u vezi sa nedostatkom rezidencijalnog tretmana, tražio sam podršku i finansiranje za uspostavljanje službe za odvikavanje od zavisnosti i alkohola zasnovane na modelu terapijske zajednice. To bi bilo jedinstveno u Škotskoj jer bi, sa sedištem u nacionalnom zdravstvu, bilo besplatno i eliminisalo poteškoće finansiranja.
Predložio sam da bi usluga trebala da služi lokalnom stanovništvu kako bi ljudi ostali blizu svojih porodica i omogućili im da razviju lokalnu podršku u oporavku i pristup programu praćenja i kontrole nakon završetka tretiranja zavisnosti. Trebalo bi razviti blisku saradnju sa drugim akterima iz područja tretmana i podrške, što bi značilo više mogućnosti. Kao deo dogovora, trebala bi da bude ponuđena direktna podrška porodici i detoksikacija. Aktivno bismo povezivali ljude sa resursima za oporavak u zajednici, ponudili im podršku osoba sa iskustvom i otvorili puteve prema obrazovanju, obuci i zapošljavanju.
Ishode rehabilitacije u Škotskoj (pa čak i u UK) u to vreme bilo je teško pronaći, ali isto tako bilo je teško pronaći ishode tretmana koji su već funkcionisali, pa sam dodao da bi trebalo da zatražimo snažnu procenu. Ako ovo ne bi uspelo, trebali bi to da znamo – a ako je pomoglo ljudima da postignu svoje ciljeve, želeli smo da tu poruku (i sve što je naučeno) prenesemo.
Ovaj predlog i evaluacija finansirani su za dvogodišnji pilot projekat i 2007. godine je nastao Program apstinencije Lothians i Edinburgh (eng. Lothians and Edinburgh Abstinence Programme – LEAP). Mnogi ljudi su se tada uključili kako bi pomogli da se ideja pretvori u stvarnost. Kontaktirala me je manja delegacija doktora specijalizovanih za zavisnost čim je objavljena najava finansiranja. Bili su zabrinuti da ćemo ih, ohrabrujući ljude da traže apstinentni oporavak, na kraju dovesti u ozbiljnu opasnost. Ukazao sam na mere koje ćemo preduzeti; osiguraćemo da se razgovara sa svakim pacijentom o potencijalnim rizicima i biće u potpunosti informisani. Nisam bio siguran da sam ih sve uverio, ali vremenom su neki od tih kolega počeli da upućuju pacijente ka nama.
Pomno ispitana usluga
Pa šta je sa analizom usluge?
- Naša početna evaluacija sprovedena je rigorozno i prema jednogodišnjem izveštaju od 170+ stranica koji smo podelili sa ADP-ima i škotskom vladom ubrzo nakon godinu dana rada.
- U 2014. Godini napravili smo “Road Tour”, posetivši Glasgow, Edinburgh i Dundee kako bismo objavili četvorogodišnje (još neobjavljene) rezultate.
- Jednogodišnji rezultati objavljeni su u recenziranom časopisu 2017. godine.
- Naši četvorogodišnji rezultati upravo su objavljeni u časopisu British Journal of Psychiatry ovog meseca.
Nakon početnog prikupljanja osnovnih podataka, praćenje su obavili spoljni istraživači. Naš porodični program i kuća za oporavak takođe su prošli rigoroznu eksternu evaluaciju.
Dakle, zapravo, dosta pažljivog nadgledanja onoga što smo radili – da ne spominjemo podatke koji su redovno prijavljivani od početka do danas trima partnerstvima za alkohol i droge (eng. Alcohol and Drug Partnerships) koja su naručila našu uslugu. Šta svi ti podaci zapravo znače? Postoje li ključne poruke ili stvari koje vredi preneti?
Pojedinosti se nalaze u objavljenim radovima, ali mislim da postoje određene vredne lekcije na višem nivou koje ti izveštaji i radovi obuhvataju. Želim da podelim nešto od toga jer je učenje pomoglo nama, našim pacijentima i njihovim porodicama. To nesumnjivo ima šire implikacije. Ono što delim zasniva se na dokazima istraživanja, evaluaciji i malo iskustvenog učenja.
Možete osnovati i voditi rehabilitaciju u sklopu nacionalnog zdravstva Škotske
Nisu svi mislili da nacionalno zdravstvo (u partnerstvu) može da vodi učinkovit program rehabilitacije. Pretpostavka je bila jednostavna: usluge za pomoć u oporavku od zavisnosti trebale bi da budu dostupne kao i usluge za rak, dijabetes ili slomljene kosti, sveobuhvatne i besplatne.
Sve do nedavno, da biste pristupili rehabilitaciji u Škotskoj, morali ste da živite u pravom području, budete bogati ili da jednostavno imate sreće. Naša početna procena dala nam je potvrdu da služba nacionalnog zdravstva i njeni partneri mogu da pruže uslugu visokog kvaliteta sa dobrim rezultatima, zajedno sa drugim uslugama.
Pouka: postoje prednosti uključivanja odvikavanja od droga i alkohola u nacionalno zdravstvo kao delu sistema nege usmerenom na oporavak.
Potražnja – ako je stvorite, doći će
Lothian je godišnje imao nekoliko preporuka za rehabilitaciju pre LEAP-a. Bilo bi lako reći da “nema potražnje”, ali u kratkom vremenskom periodu razvila se lista čekanja za rehabilitaciju koja se zatim udvostručila u narednih godinu dana. Uprkos tome što je 16 novih kreveta dostupno u centru Edinburgh, potražnja je brzo nadmašila ponudu.
Pouka: kada cenite rehabilitaciju i imate jednostavne puteve do nje, preporuke dolaze.
Rehabilitacija povezana sa poboljšanjima u različitim životnim domenama
Pronašli smo dokaze da je pohađanje našeg programa povezano sa poboljšanjima u različitim domenama ishoda i da su oni koji su ostali najduže ili su završili program imali najveće dobitke. Dva objavljena rada to detaljno prikazuju.
Pouka: možemo da budemo optimistični da će rehabilitacija verovatno pomoći značajnom broju ljudi da postignu svoje ciljeve.
Zadržavanje je važno.
Najbolje rezultati postižu oni koji završe program. Naše procene i studija su to jasno pokazali. Prilagodili smo svoju praksu na temelju ovog nalaza kako bismo pomogli što većem broju ljudi da dođe do kraja programa. Zadržavanje je u prvim danima bilo oko 55% (što je još uvek bolje od proseka za 90-dnevni program u UK), ali smo to povećali na oko 65%.
Imamo zaista visok prag za otpuštanje ljudi i uveli smo mere vezane za završetak tretmana. Utvrdili smo da prilagođavanje programa, menjanje njegove dužine, korišćenje upravljanja nepredviđenim situacijama, podrške osoba sa iskustvom i niza postupaka za upravljanje izazovnim ponašanjem bez otpuštanja ljudi dobro funkcionišu.
Pouka: moramo da učinimo sve da ljudi pređu ciljnu liniju (a ciljna linija nije kraj u svakom slučaju…)
Smrtni slučajevi
Smrtni slučajevi u ovoj rehabilitacijskoj populaciji nisu bili povezani na vreme sa detoksikacijom i verovatnije su bili uzrokovani respiratornim bolestima (četvrtina) i komplikacijama usled zavisnosti od alkohola (trećina) nego zbog droge. To ne znači da smo zadovoljni. Uveli smo mere poput podizanja „metadonskog praga“ (kako bismo izbegli previše detoksikacije u zajednici pre prijema), delimične detoksikacije u bolnici, distribucije naloksona, obuke za prevenciju predoziranja, brzog upućivanja nazad na lečenje uz pomoć lekova (eng. Medication Assisted Treatment – MAT) gde dolazi do povratka na upotrebu, prilagođavanje doze opioidne supstitucione terapije za one koji rano odlaze itd.
Pouka: rizici povezani sa detoksikacijom od opioida mogu se ublažiti u ovom okruženju. Važno je voditi računa o opštem zdravstvenom stanju.
Težina zavisnosti ne određuje ishode
Grupa u studiji LEAP bila je starija od prosečne populacije koja je tražila lečenje (34 naspram 27), više je konzumirala droge i alkohol i imala je ozbiljnije probleme sa alkoholom i drogama nego grupa DORIS u Škotskoj, mereći skalom ozbiljnosti zavisnosti. Međutim, čini se da težina zavisnosti ne određuje ishode lečenja.
Lekcija: nemojte odbijati rehabilitaciju na osnovu toga koliko su nečija zavisnost ili problemi teški – mogli biste se iznenaditi.
Rehabilitacija može da utiče na intravenoznu upotrebu
U našoj studiji podelili smo grupu pacijenata na one koji su završili i one koji nisu završili program i uporedili te dve grupe. Kod onih koji su završili došlo je do značajnog smanjenja intravenozne upotrebe (iako moramo biti oprezni jer su brojevi bili mali).
Pouka: rehabilitacija je učinkovito smanjenje štete
Rehabilitacija može doneti značajne uštede
Iako je zdravstvena ekonomija notorno teška tema, naši evaluatori primetili su:
“Ovaj izveštaj sugeriše da su troškovi nastali u postizanju ishoda oporavka za diplomce LEAP-a više nego nadoknađeni uštedama u domenama zdravstva i krivičnog pravosuđa za faktor od čak 3.”
Pouka: rehabilitacija može da ostvari značajne uštede troškova i dugoročno može da bude isplativija od drugih opcija lečenja.
Apstinencija je povezana sa boljim ishodima.
Apstinencija nije svačiji cilj, ali u našoj skupini pacijenata, oni koji su postigli apstinenciju sveukupno su bili najbolji, što je u skladu sa drugim istraživanjima. Moje iskustvo kao profesionalca jeste da apstinencija kao cilj nije dobro prihvaćena ili podržana u nekim krugovima, ali nesumnjivo je to nešto što neki ljudi koji dolaze po pomoć žele i nešto što značajan broj ljudi može da postigne (više od 60% onih koji su završili tretman LEAP-u prijavili su apstinenciju nakon 4 godine u našoj studiji).
Pouka: apstinencija je legitiman i ostvariv cilj, povezan sa dobrim ishodima.
Druge pouke
Postoje i druge lekcije koje smo naučili: put oporavka može biti dug i nelinearan, tako da je rehabilitacija najbolja kada je spojena sa snažnim sistemom nege. Terapeutska zajednica je moćna snaga za promene. Nema potrebe za borbom između smanjenja štete i apstinentnog oporavka kada postoji veći system koji nudi i jedno i drugo, a preporuke se dešavaju u svakom smeru zavisno od potrebe.
Nada je bitna. Proživljeno iskustvo u timu osoblja i volontera sa iskustvom ovde zaista pomaže. Mere smanjenja štete jednostavno je usvojiti u rehabilitacijskim ustanovama. Efikasno i brzo upućivanje natrag u tretman u zajednici važno je kada se ljudi vrate upotrebi. Intenzivna priprema i dugotrajna nega od vitalnog su značaja.
Multidisciplinarni tim nam omogućava prihvatanje onih sa većim potrebama. Briga o mentalnom zdravlju ključna je za uspeh. Ljudi imaju više komorbiditeta. Polifarmacija može se efikasno rešiti na rehabilitaciji. Ljudi često mogu da nastave sa dugoročnim terapijama za PTSP. Ljudima će možda biti potrebno više od jedne epizode rehabilitacijskog tretmana, tako da “jedna injekcija i izlaziš napolje” nema smisla. Kada pacijenti imaju koristi od rehabilitacije, imaju i porodice, ali porodice takođe imaju pravo i priliku da pronađu svoj oporavak, a služba im može pružiti podršku kako bi to postigle.
Sažetak
Rehabilitacija u rezidencijalnim ustanovama trebala bi da bude deo sveobuhvatnog sistema nege, a vreme kada se kaže “nema dokaza da funkcioniše” je prošlo. Da, to je samo deo puta oporavka za neke, ne za sve, i da, nije nešto što svi žele. Ali neki ljudi žele rehabilitaciju i trebalo bi da imaju izbor u vezi sa tim. Moguće je sprovesti rehabilitaciju na efikasan način sa dobrim ishodima, uključujući rezultate smanjenja štete za ljude koji je prolaze. Nadalje, kako se dokazi prikupljaju, moguće je poboljšati kvalitet usluga koje nudimo.
Rehabilitacija je učinkovita i može da bude moćan alat za pomoć osobama zavisnim o droga da postignu svoje ciljeve.
Želio bih da se zahvalim svima onima koji su prikupili i ispitali dokaze o našim uslugama, McMillan Rome i autorima naša dva recenzirana rada, ali posebno dr. Nina Mackenzie za njenu ulogu u stvaranju našeg četvorogodišnjeg dokumenta o rezultatima. Takođe zahvalnost dugujemo izvrsnom timu i volonterima LEAP-a, NHS Lothian, našim kolegama u državnim službama i službama trećeg sektora, našim partnerima (City of Edinburgh Council, Access to Industry, Cyrenians, The Ritson Clinic, Lothian Alcohol and Drug Partnerships i Residential Referral Team) i, najviše od svega, našim pacijentima koji su postigli izvanredne rezultate kroz svoju odlučnost da se oporave i kroz naporan rad koji su uložili.
Izvor: https://recoveryreview.blog/2023/03/26/lessons-from-rehab/