Kakav je efekat upotrebe kanabisa na pridržavanje uzimanja lekova kod pacijenata sa psihozom?
Slučaj Vinjete
“Gospodin Braun”, pacijent u ranim dvadesetim godinama, ponovo je primljen na tretman u psihijatrijsku bolnicu. Od prvog ispoljavanja psihotične epizode pre oko dve godine, ovo mu je treća hospitalizacija. Svi ovi prijemi u bolnicu bili su prinudnog tipa. Postoji istorija upotrebe kanabisa još od njegovih tinejdžerskih dana, u početku sa pauzama, ali i redovnija u protekle dve do tri godine. Gospodin Braun puši oko 20 cigareta dnevno, povremeno pije alkohol i pre mnogo godina je probao dietilamid lizergičnu kiselinu (LSD). U svakom od prethodnih prijema došlo je do poboljšanja lečenjem antipsihotičkim lekovima druge generacije i neko vreme je funkcionisao dobro u zajednici. Međutim, čini se da je postao neredovan u uzimanju lekova, kao i da se ubrzo nakon otpusta vraćao upotrebi kanabisa.
Na svakom od prethodna dva prijema, g. Braun je prestao da dolazi na kontrole i nekoliko meseci pre prijema u bolnicu prestao je da uzima prepisanu terapiju. U daljoj anamnezi, izgleda da je g. Braun na početku konzumirao marihuanu sa prijateljima i to i dalje povremeno praktikuje, ali je u poslednje vreme često koristi sam. Kaže da mu to pomaže da se opusti i bolje spava i kada ima novac koristi je veći broj dana tokom nedelje. Kada su ga pitali o upotrebi lekova, g. Braun je izrazio zabrinutost zbog unošenja u organizam nečega što nije prirodno.
Predstavljanje problema: Upotreba kanabisa i nepridržavanje uzimanja medikamentozne terapije
Nepridržavanje uzimanja lekova je veliki izazov koji pogađa svaku specijalnost medicine. Procene sa početka 21. veka ukazuju na to da ova pojava na godišnjem nivou Sjedinjene Američke Države košta oko 100 biliona dolara. Iako se pridržavanje propisane terapije može opisati kao do koje mere pojedinac menja svoje zdravstveno ponašanje kako bi se pridržavao medicinskih saveta, odstupanja od toga koja se proglašavaju kao nepridržavanje mogu biti delimična ili potpuna. Delimično nepridržavanje može uključivati uzimanje lekova u pogrešnim dozama ili vremenskim intervalima, dok potpuno nepridržavanje podrazumeva potpuni prekid upotrebe leka.
U kontekstu psihijatrijskih poremećaja, procenjuje se da će 75% pacijenata prekinuti uzimanje propisanih lekova tokom godinu dana.2 Režimi psihijatrijskog lečenja obično su kompleksni i skupi i mogu trajati dugo, a ponekad biti i na neodređeno vreme.
Dodatno, karakteristike bolesti poput nedostatka uvida i kognitivnog deficita, u određenim psihijatrijskim uslovima mogu igrati ulogu u nepridržavanju uzimanja terapije. Drugi uočeni konzistentni faktori rizika nepridržavanja uključuju nepovoljna dejstva lekova, uverenja o bolesti, odnos lekara i pacijenta, stavove o bolesti i zloupotrebi supstanci, uključujući zloupotrebu kanabisa. Nepridržavanje tretmanu može povećati rizik od recidiva i prestanka remisije za većinu mentalnih poremećaja, kao i rizik od suicida i nasilja i uzročno posledično dovesti do smrti. Pored toga, nepridržavanje može povećati finansijske napore zdravstvenih sistema kroz povećane prijeme u bolnice i posete hitnim službama.
S obzirom na značajan uticaj nepridržavanja, posebno je važno fokusirati se na njegove modifikovane faktore rizika. U kontekstu teških mentalnih bolesti kao što su psihotični poremećaji, antipsihotici su glavni deo lečenja, dok slabo pridržavanje uzimanja lekova često utiče na delotvornost istih. Iako su brojni faktori koji utiču na pridržavanje medicinskog lečenja opisani kod onih sa psihozom, oni nisu uvek podesni za intervenciju. Naročito faktori povezani sa bolešću kao što su slab uvid i kognitivni deficit, mogu biti neraskidivo povezani sa nepridržavanjem na način koji je teško razmrsiti i intervenisati.
Sa druge strane, meta-analitički dokazi – iz 15 studija koje su obuhvatale više od 3000 pacijenata – sugerišu da zloupotreba supstanci, od čega posebno zloupotreba kanabisa, može biti jedan od najčešće prijavljenih faktora rizika za nepridržavanje, a koji verovatno može biti i modifikovan. Naknadna perspektivna studija koja je istraživala pojedince sa prvom epizodom psihoze, sugeriše da je za efekat nepridržavanja uzimanja lekova najizraženiji kanabis, dok upotreba nikotina, alkohola i drugih nedozvoljenih droga nije imala znatan nezavisni efekat.
Kako je kanabis najčešće korišćena nedozvoljena supstanca širom sveta, do dve trećine pojedinaca koji doživljavaju prvu epizodu psihoze i prijavljuju njegovu upotrebu, upotreba kanabisa je posebno važna terapijska meta za rešavanje izazova nepridržavanja lekova za tretiranje psihoza. Odnos između zloupotrebe kanabisa i pridržavanja tretmanu takođe je proučavan u manjoj meri kod bipolarnog poremećaja i drugih dijagnoza.
U nedavnoj studiji širom Sjedinjenih Američkih Država koja se bavila pacijentima sa bipolarnim poremećajem, rizik od nepridržavanja kod pacijenata sa poremećajem upotrebe kanabisa bio je skoro jedan i po puta veći nego kod onih bez upotrebe kanabisa. Takođe je utvrđeno da je upotreba kanabisa povezana sa nepridržavanjem uzimanja lekova u nizu dijagnosticiranih stanja kod adolescenata.11
U ovom članku ćemo se uglavnom fokusirati na uticaj upotrebe kanabisa na pridržavanje uzimanja lekova kod onih sa psihozom – stanja sa najviše prijavljenih dokaza.
Iako se čini da je povezanost između upotrebe kanabisa i nepridržavanja uzimanja lekova kod onih sa psihozom jasna, šta je ono što većinu kliničkih praktičara muči? Znamo da je kod onih sa psihozom, upotreba kanabisa povezana sa povećanim rizikom od relapsa i lošijim stanjem bolesti. Rastući dokazi sada sugerišu da jedan potencijalni put kroz koji upotreba kanabisa može povećati rizik od lošeg ishoda kod onih sa psihozom može nastati povećanjem nepridržavanja uzimanja terapije, odnosno lečenje lekovima.
I zaista, u perspektivnoj opservacionoj studiji koja je obuhvatala 245 pacijenata sa prvom epizodom psihoze, pokazalo se da se do trećine štetnih efekata upotrebe kanabisa na ishod u psihozi ispoljilo kroz njeno dejstvo na nepridržavanje uzimanja lekova. U skladu sa ovim, na nezavisnom uzorku koji je brojao više od 2000 pacijenata sa prvom epizodom psihoze, utvrđeno je da do 50% štetnih efekata upotrebe kanabisa prilikom prijema u bolnicu doprinosi neuspehu antipsihotičkog lečenja.
Iako ova studija nije rasvetlela neuspeh lečenja antipsihoticima kao rezultat nepridržavanja njihovog uzimanja, sve zajedno ove studije ukazuju na to da upotreba kanabisa može doprineti lošem ishodu kod psihoza tako što će nepovoljno uticati na pridržavanje uzimanja antipsihotičkih lekova i učiniti ih manje efikasnim.
Pristupi ublažavanju efekata upotrebe kanabisa na nepridržavanje i na ishode u psihozi
Tipičan pacijent može da se pojavi sa istorijom psihotičnih bolesti povezanih sa upotrebom kanabisa, kao što je opisano u vinjeti. Ovde rezimiramo neke od ključnih aspekata procene i planiranja lečenja koji mogu biti od koristi u takvom scenariju.
Procena
Uz preuzimanje rizika od iznošenja očiglednog, vredi ponoviti da je ključ za formulisanje efikasne strategije upravljanja dobro razumevanje okolnosti koje podstiču upotrebu kanabisa, kao i detaljna istorija lečenja lekovima. Razumevanje, iz perspektive pacijenta, koliko su lekovi mogli biti efikasni i njihovih razloga za prekid ili nepravilnu upotrebu, uključujući sve negativne efekte koji se pojave, posebno je važno, kao i njihovo razumevanje prirode i očekivani tok lečenja njihovog stanja. Da li imaju neke konkretne brige u vezi sa lekovima? Da li ponekad zaborave da ih uzmu, ili nisu sigurni zašto treba da nastave sa lekovima čak i kada počnu da se osećaju bolje?
Ograničeni uvid i prihvatanje bolesti i potrebe za lečenjem uobičajne su pojave u ovom kontekstu, u kojem postoje izazovi za intervenisanjem. Međutim, one mogu biti praćene drugim specifičnim brigama koje bi mogle da budu podložne intervenciji. Stoga bi specifična pažnja za takvim potencijalnim ciljevima intervencije kojima se može lakše pristupiti biti korisna.
Snažan terapeutski savez – gde odnos između lekara i pacijenta karakteriše poverenje, empatija, prihvatanje i neosuđujući pristup – zaista je od kritičnog značaja za obezbeđivanje detaljnog otkrivanja informacija ne samo o upotrebi kanabisa, već i o ključnim parametrima upotrebe, a koji bi mogli da posluže kao ciljevi intervencije, poput količine, učestalosti, kontinuiteta, vrste kanabisa koji se koristi, tipičnih okidača ili okolnosti upotrebe, kao i svih prednosti koje su percipirane ili doživljene. Na primer, da li kanabis pomaže u uspostavljanju sna, smanjenju anksioznosti ili suočavanju sa bolnim emocijama ili drugim stresom?
Takođe može biti značajno raspitivanje o bilo kakvim simptomima ili žudnji koji mogu igrati ulogu u održavanju upotrebe kanabisa. U zavisnosti od dužine bolesti, kao deo ispitivanja istorije, može biti korisno konstruisati longitudalno kretanje bolesti zajedno sa pacijentom, sa ciljem da se demonstrira ponavljajući sled ponašanja upotrebe kanabisa praćen ili povezan sa delimičnim ili potpunim nepridržavanjem uzimanja lekova. Jedan od njih imao bi za cilj da olakša zajedničko razumevanje, kako takav tok događaja dovodi do ponavljanja ciklusa relapsa psihoze i hospitalizacije sa ili bez ograničenja njihove slobode i/ili drugih traumatičnih posledica. Tamo gde je primenljivo i praktično, analiza nivoa plazme antipsihotika može dodatno da utiče na planiranje lečenja, posebno tamo gde se nepridržavanje njihovog uzimanja može uzeti u obzir.
Osnovna svrha ovog poduhvata je zaista priprema terena za naknadne diskusije o potrebi rešavanja upotrebe kanabisa i pronalaženja alternativnih strategija koje mogu poslužiti istoj svrsi kao i upotreba kanabisa (npr. ublažavanje poteškoća u iniciranju sna) ili mogu pomoći u prevazilaženju faktora (npr. žudnja, simptomi odustajanja) koji mogu održati njegovu upotrebu. Često to možda neće biti izvodljivo neposredno nakon prijema, kada fokus možda treba da bude na stabilizaciji mentalnog stanja kako bi pacijent bio u stanju da se svrsishodno angažuje sa gore navedenim.
Planiranje lečenja
Šta neko može da uradi sa informacijama koje su gore navedene? Slika rezimira ključne mete intervencija, ciljeve i strategije u grafičkom formatu.
Rad na potpunoj apstinenciji od kanabisa može biti idealan i možda bi trebalo da bude krajnji cilj, jer postoje dokazi da prekid njegove upotrebe može biti povezan sa rizikom od nepridržavanja uzimanja lekova ili relapsom psihoze koja se može uporediti sa pacijentima koji nikada nisu koristili kanabis.
Međutim, postoje i neki dokazi da su štetnosti upotrebe kanabisa na pridržavanje uzimanja lekova i ishoda kod psihoze najizraženije kod onih koji redovno koriste visokopotentne oblike kanabisa, posebno kod svakodnevnih konzumenata, a oni koji koriste manje potentne oblike kanabisa ili ga koriste ređe mogu imati uporediv rizik od relapsa sa onima koji su prekinuli sa upotrebom kanabisa. Stoga, manje savršeni cilj promene može biti prelazak sa potentnijih na manje potentne oblike kanabisa ili njegova ređa upotreba, što i dalje može biti vredno kod pojedinačnog pacijenta.
Kako se bira pravi antipsihotik za pacijente sa psihozom sa tekućom komorbidnom upotrebom kanabisa? Nema mnogo dokaza koji bi informisali o donošenju odluka u tom pogledu, iako nedavni pregled raspoloživih dokaza ukazuje na potencijalne prednosti sa klozapinom u poređenju sa bilo kojim drugim antipsihoticima u smislu upotrebe kanabisa i risperidona u poređenju sa olanzapinom po pitanju žudnje.
Međutim, potrebno je biti oprezan zbog skromne baze dokaza koja postoji u ovoj oblasti i vršiti kliničku procjenu. U nekim slučajevima možemo se voditi i time da li postoji stvarna neuspešnost tretmana ili delimičan odgovor na njega, za razliku od delimičnog ili potpunog nepridržavanja uzimanja lekova koje doprinosi neoptimalnim ishodima. Ovo može da bude značajno za strategije za zamenu lekova ili onih koji su fokusirani na poboljšanje pridržavanja uzimanja istih.
Važan pristup u planiranju lečenja može biti taj da se cilja na pojednostavljeni režim lečenja koji pruža optimalnu ravnotežu nepovoljnih efekata i željenu reakciju pacijenta u cilju promovisanja najboljeg pridržavanja. S obzirom na to da pridržavanje uzimanja lekova može biti ključni izazov, mogu se uzeti u obzir dugotrajni preparati koji se ubrizgavaju, mada su dokazi u prilog tome takođe skromni. Druge strategije za poboljšanje pridržavanja takođe mogu biti vredne razmatranja, uključujući elektronske podsetnike, kao i prilagođene strategije poboljšanja pridržavanja koje se koriste zajedno sa injekcijama za dugotrajno delovanje.
Tamo gde su izvodljivi pristupi usmereni na lekove, oni takođe mogu biti podržani psihosocijalnim pristupima usmerenim na upotrebu kanabisa uopšte. Iako postoje određeni nagoveštaji da neki od ovih pristupa mogu biti korisni u smanjenju stepena ozbiljnosti simptoma i upotrebe kanabisa na kraći vremenski rok, manje je jasnih dokaza o njihovom uticaju na dugoročne ishode psihoze ili upotrebe kanabisa.
Zaključna razmatranja
Upotreba kanabisa je važan faktor rizika koji se može sprečiti za nepridržavanje uzimanja lekova kod psihijatrijskih pacijenata. Snažan terapeutski savez i fokusirano ispitivanje istorije je od suštinskog značaja za rešavanje ovog problema. Pored intervencionističkih pristupa koji se preporučuju osobama sa psihozom i komorbiditetnom upotrebom supstanci, određene specifične strategije koje se mogu uzeti u obzir uključuju fokus na kraći rok u pomaganju pacijentima da pređu na kanabis niže potencije i podsticanje ređe upotrebe, dopunjuju se strategijama za povećanje pridržavanja uzimanja lekova kroz upotrebu digitalnih podsetnika, dugotrajnih antipsihotika i racionalizacije lekova kako bi se postigao optimum efikasnosti i tolerancije koji je prihvatljiv za pacijenta.
Izvor: