Izbor u lečenju zavisnosti
Kao lekar opšte prakse devedesetih, u srcu Glazgova, radio sam sa pacijentima zavisnih od heroina. Mnoge od njih sam vrlo dobro upoznao, poznavao sam čak i njihove porodice, vakcinisao njihovu decu i, iako uznemirujuće, video sam kako neki od njih koji su zavisni od heroina umiru. Zbog same prirode opšte prakse, video sam užasan uticaj ovih smrti na njihove porodice i zajednice. Nažalost, video sam da se malo njih oporavilo – u smislu rešavanja svojih problema i rada na postizanju svojih ciljeva. Bilo je vrlo malo izbora oko samog lečenja. Iako su neki hteli da posete kliniku za lečenje zavisnosti, mnogi nisu želeli.
Naša služba je 2000.godine otvorila kliniku za metadon. Nazvana je „zajednička nega“ jer su takođe bili uključeni i u specijalističku službu. Za mnoge su se stvari promenile na bolje i postojao je osećaj da „radimo nešto.“ Osim detoksikacije u zajednici (koja nije bila neuobičajeno tražena), metadon je zaista bio jedini izbor. Sramota me je reći da su moja očekivanja bila mala. Postojao je osećaj „ovo je najbolje što možemo“. Ideja da naši pacijenti pristupe stacionarnom lečenju nije bila u našim glavama a delovala bi kao bajka.
Pacijenti koji su imali problem sa alkoholom povremeno bi bili upućivani u lokalnu stacionarnu jedinicu, tamo bi uradili detoksikaciju, a zatim bi se vraćali kući uz malu ili nikakvu podršku zajednice. Povratak alkoholu bio je norma. U to vreme nikada nisam čuo izraz „grupa za uzajamnu pomoć“ niti sam mogao u svakom slučaju da procenim takvu intervenciju. Imao sam dva pacijenta za koja sam znao da su išli na sastanke Anonimnih Alkoholičara, pa sam to primetio, ali tada je postojalo opšte mišljenje da „lekar zna najbolje“.
Sigurno nisam cenio proživljeno iskustvo, i dok sam slušao moje pacijente i saosećao sa njima, ne mogu reći da je postojao element zajedničkog odlučivanja. Gledajući unazad, vidim da je postojao problem u mom pristupu: pokazalo se da ovaj lekar koji je davao preporuke za lečenje nije mnogo ni znao o zavisnosti. Moje učenje o zavisnosti dramatično je počelo onda kada se zavisnost desila meni, ali to je sad već druga priča.
Kroz napredak od nekoliko decenija i lečenje je postalo sve bolje. Baza dokaza je sve veća, vreme čekanja na pomoć se smanjilo a izbor se proširio. Za one sa poremećajem uzrokovanim upotrebom opijata, imamo metadon i buprenofrin. Noviji preparat buprenofrina sa dugoročnim dejstvom daje još neke prednosti u odnosu na tablete. Imamo mnogo rasprostranjeniju distibuciju naloksona i veću svest javnosti o zavisnosti kao zdravstvenom pitanju. Nekoliko novina sada podržavaju progresivne politike za rešavanje smrtnih slučajeva povezanih sa drogom u Škotskoj na način koji je bio nezamisliv devedesetih godina prošlog veka.
MAT standardi, eng. medicated assisted treatment ili medicinski potpomognuto lečenje, postavili su visoke standarde za pristup lečenju i izbor lekova i koliko dugo će trajati samo lečenje. Danas, je uspostavljen koncept partnerstva:
„Planiranje nege usresređeno na osobu, koje se fokusira na njene lične ciljeve, sa servisima koji rade u istinskom partnerstvu sa ljudima, rezultiraće efikasnijom negom, brigom i boljim iskustvom za osobe koje koriste ove usluge“.
MAT Standardi 2021
Međutim, pitanje nege fokusirane na pojedinca kao partnera je ambiciozno pitanje koje je teško postići. Navedeni standardi, koji nisu nerazumni na osnovu naučnih dokaza, polaze od pozicije da je izbor vezan za to sa kojim opijatima početi. Mogućnost odabira nečega drugog osim medicinski potpomognutog lečenja, na način koji identifikuje rizike i upravlja njima, nudi smanjenje i podržava sigurnije puteve za postizanje nečijih ciljeva, nije naznačena. Iako je princip usmeren na osobu, standardi su u osnovi vođeni brigama o javnom zdravlju. Opet, vrlo razumno s obzirom na našu javno zdravstvenu krizu u slučajevima smrti zbog droga i alkohola.
Na prezentaciji o standardima za medicinski potpomognuto lečenje od pre nekoliko meseci, zaintrigiran pojmom individualnog izbora, pitao sam o izlaznim strategijama i odustajanju od lečenja, s obzirom na to da standardi naglašavaju da pojedinci moraju odlučiti koliko će dugo ostati na lečenju. Odgovor je bio da se pojedinci mogu ‘vratiti svom lekaru opšte prakse radi propisivanja’ kada žele da napuste specijalističke usluge. Bio sam razočaran tim odgovorom. To nije bilo ono što sam imao na umu i očito ne bi ni izdaleka zadovoljilo one koji žele preći na oporavak zasnovan na apstinenciji.
U poslu koji smo u ime škotske vlade obavljali u Radnoj grupi za razvoj rezidencijalne rehabilitacije postalo je očigledno da su značajni izbori za lečenje ograničeni u mnogim delovima Škotske. Nacionalne novine su ove nedelje skrenule pažnju na situaciju i nevolju čoveka koji želi da krene dalje kada se oporavi i isključi medicinski potpomognuto lečenje, a kome je navodno rečeno da za to nema resursa. Ministar politike za droge priskočio je u pomoć.
Svakako je tačno, iz dokaza koje je naša grupa čula, da rezidencijalna rehabilitacija nije dostupna svima i tamo gde je dostupna, put do nje može biti težak. U smislu prepreka, izazovi u finansiranju i dostupnost su veliki problemi (ako ste dobrostojeći nema problema), ali isto tako na pristup može uticati kultura, stav kao i uverenja pojedinaca.
Činjenica je da neki ljudi koji su na medicinski potpomognutom lečenju žele da pređu na oporavak koji podrazumeva apstinenciju, putem rezidencijalnog tretmana. Međutim, rezidencijalni tretman spominje se samo jednom u Standardima za medicinski potpomognuto lečenje, i to je pre radi identifikacije rizika a ne radi savetovanja o tome kako se sa takvim prelazima može sigurno upravljati kao deo sveobuhvatnog sistema lečenja. Da li i dalje postoji stav „stručnjak zna najbolje“ kada su u pitanju izbori lečenja?
Izbor i partnerstvo u donošenju odluka aktuelne su teme. U časopisu Američkog medicinskog udruženje (JAMA – The Journal of the American Medical Association ), Jara Zisman Llani i kolege pišu u korist zajedničkog odlučivanja (eng. SDM- Shared Decision Making). Oni naglašavaju principe na kojima počiva ovaj pristup:
- Uklanjanje asimetrije u odnosu moći između lekara i pacijenta
- Priznavanje da postoje najmanje 2 učesnika eksperta: pacijent sa ekspertizom proživljenog iskustva, lekar koji ima profesionalnu ekspertizu i ponekad član porodice.
- Isticanje pacijentovih preferenci za njihovo uključivanje u donošenju odluka (samostalno, zajedno sa savetima lekara, dopuštajući lekaru da donosi odluke) i isticanje pacijentovih specifičnih vrednosti koje bi mogle voditi sam proces donošenja odluke (npr. smanjenje štetnih efekata lekova).
- Diskusija o najmanje dve mogućnosti lečenja ( npr. uzimanje, smanjenje ili prekid upotrebe antipsihotika).
- Donošenje odluke koja je u skladu sa pacijentovim ciljevima, sklonostima i vrednostima a koja takođe jasno ukazuje na rizike koji su uključeni u određene odluke
- Prihvatanje da se pacijentov izbor lečenja može razlikovati od preporuke lekara.
Članak se bavi ovim ciljevima koji se primjenjuju u psihijatrijskim ustanovama, ali su validni u lečenju zavisnosti i podršci u vezi s azavisnošću. U kojoj meri su prisutni disbalansi moći i koliko se pridaje značaj stručnosti proživljenog/životnog iskustva? Prema ovom istraživanju, zajedničko donošenje odluka se ne događa baš tako često. Autori ističu da je to povezano sa uverenjima lekara da su njihovi pacijenti oštećeni, nesposobni da donesu odluku, i da to može biti oblik stigmatizacije, što na kraju rezultira diskriminacijom i ‘paternalističkim donošenjem odluka’.
Njihova rešenja su uvođenje obuke o zajedničkom donošenju odluka i stvaranje jednakih uslova sa lekarom i pacijentom od kojih svako donosi svoju ekspertizu na mestu gde se trebaju donositi odluke o lečenju. Mislim da tome svakako možemo doprineti tako što ćemo obezbediti da lekari budu informisani o svim mogućnostima/opcijama lečenja i da ih razumeju. Naravno, isto bi trebalo da važi i za naše pacijente; a naša je dužnost da objasnimo niz mogućnosti koje postoje.
Ako preispitam svoju sopstvenu praksu, mislim da sam u ovome bolji nego što sam nekada bio, iako imam mnogo toga da učim i ponovo naučim. Mnogo sam svesniji ovlašćenja koja su mi daat u mojoj ulozi i iako imam sopstveno iskustvo, uverenja i predrasude, mnogo sam svesniji toga da moram pronaći zajednički jezik sa pacijentom, a da i dalje budem iskren u pogledu rizika i o tome kako se nositi sa njima. Da, vidim pacijenate sa nekim nedostacima – naročito vezanim za nedostatak uvida – što stvara izazove u pogledu načina kako se kretati kroz proces zajedničkog donošenja odluka.
Odluke o lečenju poremećaja uzrokovanog upotrebom opijata nisu lake, ali principi oko donošenja tih odluka moraju biti. Ono što često nedostaje kada se razmatraju mogućnosti je potreba da se uspostavi veza između onoga što pacijent i njegova porodica žele od lečenja i ishoda sa kojima je to lečenje povezano, uključujući i ishode vezane za kvalitet života. Na primer, koliko često se uopšte prilikom diskusija o opcijama lečenja govori o rezidencijalnoj rehabilitaciji? Do sada sam čuo toliko izveštaja o želji da se to istraži, pokrenutih od strane pojedinaca i njihovih porodica da bi to na kraju bilo odbačeno od strane profesionalaca. Iako ova opcija možda neće biti prikladna za nekog pojedinca iz različitih razloga, trebalo bi da bude deo rasprave.
Sledeći jaz se odnosi na to kako predstavljamo i efikasno povezujemo naše klijente sa uzajamnom pomoći i organizacijama koje svoj rad temelje na proživljenim iskustvom oporavka (eng. LERO – Lived experience recovery organisations ). (Ovo je stvaran problem: baza dokaza je jaka i sve više raste ali, prema rezultatima ankete, u jednom škotskom gradu manje od 1 % korisnika usluga je ‘ikad’ bilo na sastanku uzajamne pomoći).
Bio sam, i još uvek sam, zagovornik medicinski potpomognutog lečenja i propisujem ga ali isto tako sam i zagovornik izbora u lečenju. Ako mi koji radimo na lečenju poremećaja uzrokovanim upotrebom supstanci držimo bazu dokaza bliskom (i trudimo se da je proširimo izvan propisivanja), razumemo mogućnosti, znamo kako da smanjimo rizike i imamo zajedničko donošenje odluka u središtu svega što radimo, onda oni koji traže našu podršku i njihove porodice mogu samo imati koristi od povećanog izbora kroz zajedničko donošenje odluka.
Izvor: https://recoveryreview.blog/2021/08/26/choice-in-addiction-treatment/